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《浙江省医疗保障信用管理办法(试行)》解读


      2020年9月30日,浙江省医疗保障局印发《浙江省医疗保障信用管理办法(试行)》(浙医保发〔2020〕21号)(以下简称《信用管理办法》)。现将有关情况解读如下:

  一、《信用管理办法》出台背景

  (一)国家有要求。《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》(国办发〔2019〕35号)提出“以加强信用监管为着力点,创新监管理念、监管制度和监管方式,建立健全贯穿市场主体全生命周期,衔接事前、事中、事后全监管环节的新型监管机制,不断提升监管能力和水平,进一步规范市场秩序,优化营商环境,推动高质量发展。”;《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)明确“建立医疗保障信用体系,推行守信联合激励和失信联合惩戒。”;《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)也明确“建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制,将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作,依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设,制定并落实自律公约,促进行业规范和自我约束。”。

  (二)省级有部署。习近平总书记在浙江工作期间,多次就“信用浙江”建设作出重要论述和批示,明确提出“要高度重视信用建设,努力打造‘信用浙江’”,并将其作为“八八战略”的重要内容。2016年底,时任省委副书记的袁家军提出信用“531X”工程,即“聚焦企业、自然人、社会组织、事业单位和政府机构5类主体,构建公共信用指标体系、信用综合监管责任体系、公共信用评价及信用联合奖惩体系3大体系,完善全省统一的公共信用信息平台,推进信用体系在若干重点领域创新应用”。2019年7月,省发改委出台的《浙江省行业信用监管责任体系构建工作方案》要求“加快推进实施信用建设‘531X’工程,建立健全信用监管责任体系,提高监管效能,进一步优化营商环境,强力助推我省实现‘两个高水平’建设”,并在节能、科研、文化和旅游等12个领域开展行业信用监管责任体系构建试点;今年3月,省信用浙江建设工作联席会议办公室印发《省发展改革委关于调整行业信用监管责任体系构建工作有关事宜的通知》,要求其余25个领域在今年完成行业信用监管责任体系构建,并将该项工作纳入法治政府和数字化转型考核相关内容。

  (三)试点市有需求。去年,我省温州市和绍兴市被列为国家医保局基金监管信用体系建设试点市,通过一年多的工作,两市完成了医保医师和定点零售药店的信用评价指标确定、信用评价模型构建、应用场景设计和多轮的模拟评价,亟需省级出台信用评价管理办法,以支撑评价结果的落地应用。

  二、《信用管理办法》主要依据

  (一)《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》(国办发〔2019〕35号);

  (二)《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号);

  (三)《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号);

  (四)《浙江省公共信用信息管理条例》;

  (五)《浙江省公共信用修复管理暂行办法》;

  (六)省发展改革委《关于印发浙江省行业信用监管责任体系构建工作方案的通知》(浙发改信用〔2019〕313号)。

  三、《信用管理办法》主要内容

  《信用管理办法》共7章35条,包括总则、信用信息采集、信用评价与发布、信用信息应用、信用修复、监督管理和附则。

  (一)第一章总则,共9条。明确《试行办法》制定的目的依据,适用范围,有关概念定义,管理原则,职责分工,信用主体分类、主体义务,平台建设和行业自律。

  (二)第二章信用信息采集,共8条。明确信用档案由基础信息、守信信息、不良信息组成,一般失信,严重失信具体行为的界定。

  (三)第三章信用评价与发布,共8条。涉及信用评价指标体系,评价周期,信用等级,异议申诉,信息发布等内容。

  (四)第四章信用信息应用,共5条。明确分类监管比例,激励措施,惩戒措施,联合奖惩,信息共享等内容。

  (五)第五章信用修复,共2条。明确信用修复程序、申请、复核等内容。

  (六)第六章监督管理,共1条。

  (七)第七章附则,共2条。

  四、《信用管理办法》适用对象

  本办法所称信用主体主要分为机构和个人两类。

  (一)机构类信用主体

  1.基本医疗保险定点医疗机构;

  2.基本医疗保险定点零售药店;

  3.基本医疗保险参保单位;

  4.承办医疗保障经办业务的第三方机构;

  5.参与药械集中采购的医药生产和流通企业;

  6.其他参与医疗保障活动的机构。

  (二)个人类信用主体

  1.提供医疗保障服务的医师、护士(师)、药师等专业从业人员;

  2.参保人员;

  3.其他参与医疗保障活动的个人。

  五、《信用管理办法》关键词解释

  医疗保障信用管理:是指医疗保障行政部门依法依规,按照规定的指标、方法和程序,运用公共信用综合评价结果和医疗保障领域信用信息,对信用主体进行动态评价,并依据评价结果确定医疗保障信用等级,实施信用监管、信用奖惩措施,以规范信用主体医疗保障行为的管理活动。

  信用主体的不良信息:指对信用主体信用状况构成负面影响的信用信息,可以分为一般失信信息和严重失信信息。

  信用修复:是指在失信行为主体主动纠正失信行为,消除不良社会影响,符合规定条件,按照规定程序,依申请获准停止失信记录公示和重塑信用的行为。

  信用评价:评价机构应按照信用评价办法,通过医疗保障信用智慧监管平台对信用主体进行综合评价,自动生成信用评价结果。

  信用等级:根据评分情况,将信用主体划分为优秀(A≥850)、良好(800≤A<850)、中等(750≤A<800)、较差(700≤A<750)、差(A<700)五个等级。

  激励措施:对信用等级为优秀、良好的信用主体,医疗保障部门可给予以下激励:

  (一)在各级医疗保障部门官方网站进行公示宣传;

  (二)对机构类信用主体,在日常监督检查或抽查中减少检查频次,提高医疗保障基金预拨付额度等措施;

  (三)对个人类信用主体,提供信用就医、容缺受理服务等措施;

  (四)法律、法规、规章等规定的其他激励措施。

  惩戒措施:对信用等级为较差、差的信用主体,医疗保障部门可给予以下惩戒:

  (一)警示约谈,要求限期整改;

  (二)在医疗保障部门官方网站向社会公开机构类信用主体失信信息,有效期为1年;

  (三)将机构类失信信用主体列为重点监控和监督检查对象,作为日常监督检查或抽查的重点,增加检查频次;

  (四)依托集中采购平台向采购方提示风险信息;

  (五)个人类信用主体中的医务人员暂停医保服务资格,参保人员改变医保结算方式等方面给予惩戒;

  (六)法律、法规、规章等规定的其他惩戒措施。

  修复程序:失信主体向做出信用评价的医疗保障部门提出信用修复申请,做出失信认定的医疗保障部门应当在受理信用主体信用修复申请后 10 个工作日内作出处理意见,情况复杂的可以延长最多不超过 30 个工作日。对于符合信用修复条件的予以修复,不符合信用修复条件的不予修复并书面告知。


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